Łuszczyca bywa tabu. Czym jest, skąd się bierze i jak ją leczyć?

Niesłusznie – łuszczyca nie jest chorobą zakaźną i nie można się nią zarazić przez dotyk czy przebywanie z chorym. Dlaczego więc w społeczeństwie narosło wokół niej tyle uprzedzeń?

Być może z powodu jej nietypowego wyglądu oraz braku wiedzy na temat tego, skąd się bierze ta choroba. Warto tymczasem wiedzieć, czym jest łuszczyca, jakie są jej rodzaje i objawy, co wiadomo o przyczynach tego schorzenia oraz jak wygląda leczenie – od zwykłych maści po nowoczesne leki biologiczne. 

Czym jest łuszczyca? Mity a rzeczywiste badania

Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalną skóry, o podłożu autoimmunologicznym. Oznacza to, że układ odpornościowy chorego nieprawidłowo atakuje zdrowe komórki skóry, co prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego. W efekcie dochodzi do przyspieszonego namnażania komórek naskórka – skóra odnawia się zbyt szybko (nawet w ciągu 3–4 dni zamiast typowych ~28 dni). Nadmiar niedojrzałych komórek rogowych gromadzi się na powierzchni skóry, tworząc charakterystyczne łuski. Proces zapalny powoduje też rozszerzenie naczyń krwionośnych i napływ komórek odpornościowych, co nadaje zmianom skórnym czerwony, stan zapalny wygląd.

Objawy łuszczycy najczęściej pojawiają się w postaci wyraźnie odgraniczonych czerwonych plam (tzw. ognisk lub placków), które pokryte są srebrzystobiałą łuską. Zmiany te mogą mieć różną wielkość – od drobnych punkcików po rozległe plamy zajmujące duże obszary ciała. Typowe miejsca występowania to skóra łokci i kolan, owłosiona skóra głowy, okolica lędźwiowa na plecach, ale zmiany mogą pojawić się praktycznie wszędzie (także na rękach, stopach, paznokciach czy w fałdach skórnych). Łuskom często towarzyszy świąd (uporczywe swędzenie), czasem także pieczenie lub bolesne pęknięcia skóry – zwłaszcza gdy zmiany są zlokalizowane na dłoniach, stopach czy w okolicach stawów. Charakterystyczne dla łuszczycy jest zjawisko, że każde uszkodzenie skóry może wywołać nową zmianę łuszczycową (tzw. objaw Köbnera) – nawet drobne zadrapanie, skaleczenie, tatuaż czy oparzenie słoneczne u osób chorych bywa punktem, w którym rozwija się nowa zmiana chorobowa.

Łuszczyca przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Oznacza to, że objawy nie zawsze mają stałe nasilenie – czasem choroba na pewien czas przygasa (objawy częściowo lub całkowicie znikają), by potem, pod wpływem różnych czynników, ponownie się zaognić. Taka sinusoida może trwać całe życie – łuszczyca ma charakter choroby przewlekłej i obecnie nie da się jej całkowicie wyleczyć. Można jednak skutecznie kontrolować jej przebieg odpowiednim leczeniem (o czym dalej).

Choroba może się pojawić w każdym wieku, ale najczęściej pierwszy rzut występuje u młodych dorosłych. Dermatolodzy wyróżniają dwa szczyty zachorowań: pierwszy między 15. a 30. rokiem życia, a drugi około 50.–60. roku życia. Wczesny początek łuszczycy często wiąże się z obciążeniem rodzinnym i cięższym przebiegiem, późniejszy – bywa wywołany raczej przez czynniki środowiskowe. Kobiety i mężczyźni chorują równie często. Szacuje się, że łuszczyca dotyczy średnio 2–3% populacji – czyli co najmniej co 50. osoby. W krajach europejskich jest to jedna z najczęstszych chorób dermatologicznych. W Polsce problem ten ma skala populacyjna: na łuszczycę choruje około 1 milion osób, choć wiele z nich może nie mieć postawionej diagnozy lub ukrywa swoją chorobę.

Rodzaje łuszczycy i jej objawy

Łuszczyca niejedno ma imię. Istnieje kilka odmian klinicznych łuszczycy, które różnią się wyglądem zmian, lokalizacją i przebiegiem. Poniżej przedstawiamy główne typy łuszczycy:

• Łuszczyca plackowata (pospolita) – najczęstsza postać, występująca u około 80–90% chorych. Charakteryzuje się typowymi dużymi plackami zmian: czerwonobrązowe, uniesione ponad powierzchnię skóry ogniska zapalne, pokryte srebrzystą łuską. Zmiany często pojawiają się symetrycznie po obu stronach ciała (np. na obu łokciach, kolanach). Przebieg jest przewlekły, z okresami remisji i nawrotów. U wielu pacjentów z łuszczycą plackowatą występują też zmiany na skórze owłosionej głowy (widoczne na granicy włosów jako czerwona, łuszcząca się linia) oraz zmiany na paznokciach (żółtawe grudki pod paznokciami, naparstkowate wgłębienia, kruchość płytki paznokcia).

• Łuszczyca kropelkowata (guttata) – odmiana częściej spotykana u dzieci i młodzieży. Nazwa pochodzi od wyglądu zmian: są to liczne drobne czerwone punkcikowate grudki, przypominające kropelki rozsiane po skórze. Wysiew łuszczycy kropelkowatej bywa poprzedzony infekcją – klasycznie anginą paciorkowcową (zapalenie gardła). Kilka tygodni po przebytej infekcji na skórze nagle pojawiają się rozsiane drobne wykwity. Ta postać łuszczycy często wiąże się ze świądem. Może samoistnie ustąpić lub przekształcić się w łuszczycę plackowatą.

• Łuszczyca odwrócona – obejmuje zmiany zlokalizowane w fałdach skórnych i miejscach intymnych (pachy, pachwiny, okolice narządów płciowych, okolica międzypośladkowa). Odmiana ta różni się tym, że zmiany skórne są czerwone, zapalne, ale bez typowego srebrzystego łuszczenia – w zgięciach skórnych panuje wilgotne środowisko, przez co łuska się nie tworzy lub jest minimalna. Skóra w tych miejscach bywa pękająca, bolesna, łatwo ulega podrażnieniom i nadkażeniom. Łuszczyca odwrócona potrafi być bardzo uciążliwa ze względu na dyskomfort w codziennym funkcjonowaniu (ból przy chodzeniu, pieczenie).

• Łuszczyca krostkowa – ciężka odmiana, w której na skórze pojawiają się ropne krostki na podłożu rumieniowym. Może występować lokalnie – najczęściej jako łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (pojawiają się bolesne krosty i łuska na wewnętrznej stronie dłoni i/lub podeszwach stóp). Inna postać to uogólniona łuszczyca krostkowa (zespół von Zumbusha) – bardzo rzadka, ale ciężka postać choroby, w której krosty zajmują duże obszary ciała i towarzyszą temu objawy ogólne (gorączka, osłabienie). Łuszczyca krostkowa wymaga intensywnego leczenia, często w warunkach szpitalnych.

• Łuszczyca erytrodermiczna (erytrodermia łuszczycowa) – najrzadsza i najcięższa postać. Dochodzi w niej do uogólnionego stanu zapalnego skóry na praktycznie całej powierzchni ciała. Skóra jest żywoczerwona, zaogniona, intensywnie się łuszczy, może pojawić się obrzęk. Taki stan jest groźny dla zdrowia – zaburzona jest termoregulacja i gospodarka wodno-elektrolitowa organizmu, pacjent jest narażony na infekcje. Erytrodermia łuszczycowa wymaga pilnej pomocy lekarskiej i leczenia szpitalnego.

Niezależnie od odmiany skórnej, u chorych na łuszczycę mogą wystąpić dodatkowe problemy. U około 20–30% pacjentów rozwija się łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) – zapalna choroba stawów towarzysząca łuszczycy. Objawia się bólem, obrzękiem i sztywnością stawów (często palców dłoni i stóp, czasem kręgosłupa). Nieleczone ŁZS może prowadzić do uszkodzenia stawów i niepełnosprawności, dlatego ważne jest wczesne rozpoznanie i leczenie reumatologiczne. Innym częstym problemem są zmiany na paznokciach – u około połowy chorych paznokcie stają się pogrubiałe, kruche, z widocznymi dołeczkami lub żółtawymi plamkami (tzw. objaw naparstka), a czasem dochodzi do odwarstwienia paznokcia od łożyska. Zajęcie paznokci bywa nie tylko defektem kosmetycznym, ale także utrudnia codzienne czynności i może świadczyć o zwiększonym ryzyku współistnienia ŁZS.

Skąd się bierze łuszczyca? Początki nie są znane

Przyczyny rozwoju łuszczycy są złożone i wciąż nie w pełni poznane. Obecny stan wiedzy wskazuje na współdziałanie trzech głównych czynników: genetycznych, immunologicznych oraz środowiskowych. Mówiąc prościej, dziedziczona skłonność + zaburzenia pracy układu odpornościowego + pewne czynniki zewnętrzne razem prowadzą do ujawnienia się choroby.

Predyspozycje genetyczne: Łuszczyca nie jest prostą chorobą dziedziczną, ale skłonność do niej może występować rodzinnie. Szacuje się, że około 30% chorych ma krewnych również dotkniętych łuszczycą. Jeśli choruje jedno z rodziców, ryzyko rozwoju łuszczycy u dziecka wynosi około 10–20%. Gdy chorują oboje rodzice, ryzyko wzrasta nawet do 50%. Zidentyfikowano już wiele genów związanych z łuszczycą – m.in. niektóre warianty genów zgodności tkankowej HLA (zwłaszcza HLA-Cw6) – co tłumaczy rodzinne występowanie choroby. Niemniej samo posiadanie predysponujących genów to nie wszystko. U części osób z “genem łuszczycy” choroba nigdy się nie ujawni, a u innych pojawia się dopiero pod wpływem czynników wyzwalających.

Czynniki immunologiczne: W łuszczycy układ odpornościowy zachowuje się tak, jakby atakował własną skórę. Dochodzi do nieprawidłowej aktywacji pewnych białych krwinek (limfocytów T) i nadprodukcji cytokin prozapalnych – substancji, które nasilają stan zapalny. W szczególności kluczową rolę odgrywają cytokiny zwane czynnikami TNF-alfa oraz interleukinami (IL-17, IL-23 i in.). To one pobudzają nadmierny wzrost komórek skóry i napływ kolejnych komórek zapalnych. Łuszczyca jest więc zaliczana do chorób autoimmunologicznych (choć czasem mówi się o niej szerzej jako o chorobie autozapalnej, bo mechanizmy są nieco inne niż klasycznych chorób autoimmunologicznych). Ważne jest, że proces zapalny w łuszczycy nie ogranicza się tylko do skóry – stan zapalny o niskim nasileniu może toczyć się w całym organizmie. Z tego powodu osoby z ciężką łuszczycą częściej cierpią na choroby towarzyszące, takie jak choroby serca (nadciśnienie, choroba wieńcowa), otyłość, cukrzyca, czy depresja (więcej o tym w dalszej części artykułu).

Czynniki środowiskowe i wyzwalające: Nawet posiadając genetyczne predyspozycje, można uniknąć ujawnienia się łuszczycy – o ile nie zadziałają pewne czynniki spustowe. Do znanych czynników wywołujących lub zaostrzających łuszczycę należą przede wszystkim:

• Stres – silny stres emocjonalny, przewlekłe napięcie psychiczne czy traumatyczne wydarzenia życiowe bardzo często poprzedzają pierwszy rzut łuszczycy lub zaostrzenie jej przebiegu. U znacznej części pacjentów można powiązać pojawienie się zmian skórnych z trudnymi przeżyciami. Niestety sama choroba też generuje stres, co tworzy błędne koło.

• Infekcje – szczególnie bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych (angina paciorkowcowa) są klasycznym czynnikiem wyzwalającym łuszczycę kropelkowatą. Również inne przewlekłe stany zapalne w organizmie (przewlekłe zapalenie zatok, zębów, migdałków, infekcje skóry, a nawet HIV) mogą prowokować wysiew zmian. Układ immunologiczny “rozpędzony” walką z drobnoustrojami może łatwiej zacząć atakować własne tkanki.

• Urazy skóry – jak już wspomniano, wszelkie uszkodzenia (skaleczenia, otarcia, oparzenia, zabiegi chirurgiczne, tatuaże) mogą wywołać lokalnie nowe ognisko łuszczycy (mechanizm Köbnera). Dlatego osobom chorującym zaleca się unikanie zbędnego drażnienia skóry.

• Hormony – zauważono wpływ zmian hormonalnych na przebieg łuszczycy. Często pierwszy epizod choroby pojawia się w okresie pokwitania. U kobiet zaostrzenia zdarzają się w okresie menopauzy, niekiedy także w trakcie ciąży lub po porodzie (huśtawka hormonalna może zarówno pogorszyć, jak i paradoksalnie czasem złagodzić objawy).

• Leki i substancje chemiczne – niektóre leki mogą indukować lub nasilać łuszczycę. Klasyczne przykłady to: beta-blokery (stosowane na nadciśnienie), leki przeciwmalaryczne, lit (lek stabilizujący nastrój), a także nadużywanie glikokortykosteroidów ogólnych (np. nagłe odstawienie sterydów może wywołać uogólniony wysiew zmian). Również nadmierne spożycie alkoholu i palenie tytoniu wiążą się z gorszym przebiegiem choroby.

• Styl życia i czynniki metaboliczne – otyłość, brak ruchu, niezdrowa dieta mogą zaostrzać stan zapalny w organizmie i sprzyjać cięższemu przebiegowi łuszczycy. Osoby otyłe chorujące na łuszczycę mają zwykle większą powierzchnię ciała zajętą zmianami i słabiej odpowiadają na leczenie. Z kolei gwałtowne zmniejszenie masy ciała (np. w przebiegu ciężkiej choroby nerek lub w wyniszczeniu) również może paradoksalnie wyzwolić erytrodermię łuszczycową – to skrajne sytuacje, ale pokazują, jak bardzo stan całego organizmu wpływa na skórę.

Podsumowując, łuszczyca rozwija się u osób z wrodzoną skłonnością, pod wpływem określonych czynników zewnętrznych. Każdy pacjent może mieć nieco inny zestaw wyzwalaczy – u jednej osoby będzie to np. silny stres i infekcja, u innej otyłość i papierosy, a u jeszcze innej uraz skóry. Niestety, nie da się przewidzieć u kogo i kiedy choroba się ujawni. Pewne jest natomiast, że nie jest to niczyja “wina” – łuszczyca nie wynika z braku higieny ani z “nerwów” pacjenta (choć stres nasila objawy). To złożone schorzenie immunologiczne, nad którym nikt nie ma pełnej kontroli. Dobra wiadomość jest taka, że niezależnie od przyczyny wywołującej, objawy łuszczycy można dzisiaj skutecznie łagodzić za pomocą różnych metod leczenia.

Leczenie łuszczycy: od maści po terapie biologiczne

Chociaż na tę chwilę łuszczycy nie da się całkowicie wyleczyć, dostępne terapie pozwalają na opanowanie objawów i uzyskanie długotrwałych okresów remisji. W ostatnich dekadach nastąpił ogromny postęp – od prostych maści poprzez fototerapię, aż po innowacyjne leki biologiczne. Leczenie łuszczycy dobiera się indywidualnie, w zależności od nasilenia choroby, rozległości i umiejscowienia zmian, a także od tego, jak pacjent reagował na wcześniejsze terapie. Zwykle stosuje się zasadę “od mniej do bardziej agresywnych metod” – najpierw leczenie miejscowe, a jeśli to nie wystarcza, metody ogólnoustrojowe. Niewątpliwie podstawą jest konsultacja u dermatologa prywatnie lub na NFZ - to lekarz musi podjąć decyzję, jakie leki zastosować. 

Leczenie miejscowe (miejscowe środki na skórę): To podstawa terapii w łuszczycy o łagodnym przebiegu (gdy zmiany zajmują niewielki procent powierzchni ciała). Stosuje się różnego rodzaju maści, kremy, żele i płyny, które nakłada się bezpośrednio na chorą skórę. Najczęściej wykorzystywane są:

• Glikokortykosteroidy miejscowe – czyli sterydowe maści/żele przeciwzapalne. Szybko zmniejszają stan zapalny, swędzenie i hamują nadmierną proliferację naskórka. Używa się ich w krótkich okresach (ze względu na możliwość efektów ubocznych przy długim stosowaniu, takich jak ścieńczenie skóry).

• Analogi witaminy D3 (kalcypotriol, takalcytol) – maści i płyny, które normalizują cykl komórkowy naskórka i działają przeciwzapalnie. Często łączy się je ze sterydami w jednej preparacie lub terapii naprzemiennej.

• Preparaty keratolityczne – np. maść salicylowa lub mocznik – pomagają usunąć nadmiar łuski (zmiękczają i złuszczają zrogowaciały naskórek). Stosuje się je przed nałożeniem innych leków, aby umożliwić im lepsze wniknięcie.

• Dziegcie, cygnolina – starsze preparaty o działaniu przeciwzapalnym i przeciwproliferacyjnym, dziś rzadziej stosowane ze względu na zapach i trudności w użyciu, ale nadal skuteczne u niektórych pacjentów.

• Emolienty – czyli specjalistyczne kremy nawilżające i natłuszczające skórę. Choć same nie leczą zapalenia, to są bardzo ważne jako uzupełnienie – zmniejszają suchość, świąd i poprawiają barierę ochronną skóry. Nawilżona skóra jest też mniej podatna na pękanie i podrażnienia.

Leczenie miejscowe bywa wystarczające u osób z niewielkimi zmianami. W przypadku bardziej rozległej łuszczycy lub gdy maści nie przynoszą poprawy, przechodzi się do terapii ogólnych.

Fototerapia (leczenie światłem): Od lat z powodzeniem leczy się łuszczycę za pomocą promieni ultrafioletowych. Słońce wielu pacjentom służy – pod wpływem umiarkowanej ekspozycji na słońce zmiany łuszczycowe często się cofają. W warunkach kontrolowanych wykorzystuje się:

• UVB 311 nm – naświetlanie skóry promieniowaniem UVB o wąskim paśmie 311 nm, które ma najlepsze działanie lecznicze na łuszczycę. Zabiegi wykonuje się kilka razy w tygodniu w specjalnych kabinach (pod okiem dermatologa).

• PUVA – połączenie psoralenu (leku uwrażliwiającego skórę na światło) i promieni UVA. Pacjent przyjmuje psoralen doustnie lub stosuje na skórę, a następnie jest naświetlany lampą UVA. Metoda skuteczna, choć obecnie rzadziej stosowana ze względu na większe ryzyko skutków ubocznych (przebarwienia, nudności po leku, długofalowo zwiększone ryzyko fotostarzenia skóry).

Fototerapia potrafi doprowadzić do remisji nawet przy dość rozległej łuszczycy. Wymaga jednak systematyczności i dojazdów do ośrodka leczniczego. Nie każdy też może z niej skorzystać (przeciwwskazania to np. nowotwory skóry, ciężkie choroby serca, niewydolność wątroby itp.).

Leczenie ogólnoustrojowe tradycyjne: Gdy łuszczyca ma umiarkowany lub ciężki przebieg (np. zajmuje dużą powierzchnię ciała, jest oporna na leczenie miejscowe, albo towarzyszy jej zapalenie stawów), stosuje się leki działające na cały organizm. Klasyczne leki systemowe na łuszczycę to:

• Metotreksat – lek immunosupresyjny, który hamuje nadmierną aktywację układu odpornościowego. Podawany zwykle w niewielkich dawkach raz w tygodniu (doustnie lub w zastrzyku). Skuteczny zarówno na zmiany skórne, jak i stawowe. Wymaga regularnych badań kontrolnych (może wpływać na wątrobę, morfologię krwi).

• Cyklosporyna A – silny lek immunosupresyjny stosowany w ciężkiej łuszczycy. Efekty przynosi szybko (hamuje aktywność limfocytów T), ale długotrwałe stosowanie jest ograniczone ze względu na ryzyko działań niepożądanych (np. uszkodzenie nerek, nadciśnienie).

• Retinoidy (acytretyna) – pochodne witaminy A podawane doustnie. Regulują procesy rogowacenia skóry i zmniejszają łuszczenie. Szczególnie przydatne w łuszczycy krostkowej i erytrodermii. Wymagają ostrożności u kobiet w wieku rozrodczym (są teratogenne – nie wolno zajść w ciążę w trakcie i pewien czas po terapii). Powodują suchość skóry i błon śluzowych, ale mogą znacząco poprawić stan skóry.

• Inne leki: Czasem stosuje się też apremilast (nowoczesny doustny lek hamujący enzym PDE4, działający przeciwzapalnie) w łuszczycy o umiarkowanym nasileniu lub przy przeciwskazaniach do powyższych terapii. W ciężkich przypadkach łuszczycy krostkowej bywa stosowana krótkotrwale sulfasalazyna lub hydroksymocznik. Każdy z tych leków ma swoje specyficzne wskazania i ograniczenia.

Wprowadzenie powyższych leków ogólnych (szczególnie metotreksatu i cyklosporyny) w drugiej połowie XX wieku znacznie poprawiło możliwości leczenia łuszczycy. Jednak prawdziwą rewolucją w ostatnich latach stały się terapie biologiczne.

Nowoczesne leczenie biologiczne: Leki biologiczne to preparaty najnowszej generacji, produkowane metodami inżynierii genetycznej – najczęściej są to przeciwciała monoklonalne, które bardzo precyzyjnie blokują wybrane elementy układu immunologicznego odpowiedzialne za stan zapalny w łuszczycy. Można powiedzieć, że działają “u źródła” choroby. W łuszczycy celem takich leków są głównie wspomniane wcześniej cytokiny prozapalne:

• Inhibitory TNF-alfa – przeciwciała neutralizujące czynnik martwicy nowotworów alfa. Do tej grupy należą leki takie jak infliksymab, adalimumab, etanercept, golimumab czy certolizumab. Hamując TNF-alfa, zmniejszają zarówno zmiany skórne, jak i stawowe (są skuteczne w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów).

• Inhibitory interleukin 12/23 oraz 17 – nowsze leki celowane w inne cytokiny. Ustekinumab jest przeciwciałem blokującym wspólną podjednostkę interleukin 12 i 23, co przekłada się na zahamowanie stanu zapalnego w skórze. Z kolei leki takie jak secukinumab i iksekizumab blokują interleukinę 17, a guselkumab – interleukinę 23 (bardziej selektywnie niż ustekinumab). Te leki także wykazują bardzo wysoką skuteczność w łuszczycy, często dając niemal całkowite ustąpienie zmian.

Terapie biologiczne zazwyczaj stosuje się u pacjentów z ciężką łuszczycą, którzy nie reagują na klasyczne leczenie lub nie mogą go stosować (np. z powodu skutków ubocznych). Leki biologiczne podaje się w formie zastrzyków podskórnych lub wlewów dożylnych, w określonych odstępach czasu (np. co kilka tygodni). Ich ogromną zaletą jest wysoka skuteczność – u dużej części pacjentów potrafią wywołać pełną lub prawie pełną remisję zmian skórnych, co dawniej było nieosiągalne. Poza tym są zwykle lepiej tolerowane niż tradycyjne leki immunosupresyjne – działają wybiórczo, więc nie sieją spustoszenia w całym organizmie. Oczywiście, jak każde leczenie, nie są pozbawione ryzyka: podczas terapii biologicznej nieco wzrasta podatność na infekcje (bo osłabiamy fragment układu odpornościowego), mogą też wystąpić reakcje alergiczne lub autoimmunologiczne. Jednak poważne działania niepożądane zdarzają się rzadko, a jakość życia pacjentów leczonych biologicznie zazwyczaj poprawia się nieporównywalnie.

Czy leczenie biologiczne jest dla każdego? Na razie terapie te są zarezerwowane dla osób, u których choroba ma rzeczywiście ciężki przebieg. Wynika to z kosztów i z tego, że nie ma potrzeby od razu sięgać po “armatę na wróbla”, gdy ktoś ma tylko kilka małych zmian na łokciu – wówczas wystarczy maść. Jeśli jednak łuszczyca zajmuje duży obszar skóry lub upośledza codzienne funkcjonowanie, warto rozważyć taką nowoczesną terapię. W Polsce od kilkunastu lat sukcesywnie zwiększa się dostępność leczenia biologicznego dla chorych na łuszczycę – w ramach programów refundowanych przez NFZ (o czym w następnym rozdziale). Dzięki temu pacjenci, którzy jeszcze dekadę temu byli skazani na ciężkie życie z uogólnioną łuszczycą, dziś mogą otrzymać skuteczny lek i funkcjonować niemal normalnie.

Podsumowując temat leczenia: obecnie istnieje wiele metod radzenia sobie z łuszczycą – od prostych po bardzo zaawansowane. Niewątpliwie przydane tu będą dobre pakiety medyczne umożliwiające szybkie konsultacje ze specjalistami. Często stosuje się terapię skojarzoną, czyli kilka metod naraz (np. maści plus naświetlania, albo niską dawkę leku ogólnego plus leczenie miejscowe), aby zmaksymalizować efekty i zminimalizować działania uboczne. Kluczowa jest współpraca pacjenta z dermatologiem: regularne wizyty kontrolne, zgłaszanie ewentualnych skutków ubocznych i cierpliwość. Nierzadko trzeba metodą prób i błędów znaleźć optymalny schemat leczenia dla danej osoby – to, co działa u jednego pacjenta, u innego może być mniej skuteczne. Ważne jest też, by nie przerywać leczenia na własną rękę, gdy tylko nastąpi poprawa. Łuszczyca ma tendencję do nawracania i zazwyczaj konieczne jest leczenie podtrzymujące (np. stosowanie maści kilka razy w tygodniu lub kontynuacja fototerapii). Wielu pacjentów uczy się żyć z chorobą, traktując codzienne zabiegi pielęgnacyjne i leczenie jako rutynę – dzięki temu udaje się utrzymać skórę w dobrej kondycji przez większość czasu.

Nowoczesne terapie w Polsce – co z refundacją?

Leki biologiczne są bardzo drogie – terapia potrafi kosztować dziesiątki tysięcy złotych rocznie. Dla pacjentów w Polsce dobrą wiadomością jest jednak to, że Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) refunduje leczenie biologiczne łuszczycy w ramach specjalnych programów lekowych. Oznacza to, że osoby spełniające określone kryteria mogą otrzymać takie nowoczesne leki bezpłatnie.

Aktualnie funkcjonują dwa główne programy NFZ związane z łuszczycą:

• Program leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (tzw. program lekowy B.47),

• Program leczenia łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) u chorych z agresywnym przebiegiem tej choroby (program B.35).

W ramach tych programów dostępne są bezpłatnie dla pacjentów m.in. takie leki biologiczne jak: infliksymab, adalimumab, etanercept, sekukinumab, ustekinumab, iksekizumab (listy leków stale się poszerzają o nowe molekuły w miarę ich rejestracji). Są to terapie, które w aptece kosztowałyby pacjenta nawet kilka tysięcy złotych za jedną dawkę – dlatego refundacja jest jedyną szansą dla wielu chorych, by z nich skorzystać.

Jak uzyskać dostęp do leczenia biologicznego? Pacjent nie może po prostu otrzymać recepty na lek biologiczny od dermatologa “od ręki”. Konieczne jest zakwalifikowanie do programu lekowego według ściśle określonych kryteriów. Decyzję podejmuje specjalna komisja – Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Łuszczycy. Najważniejsze warunki kwalifikacji to:

• Odpowiednie nasilenie choroby – zazwyczaj wymagane jest, by łuszczyca miała charakter co najmniej umiarkowany do ciężkiego. W praktyce ocenia się to za pomocą skal, takich jak PASI (Indeks Powierzchni i Nasilenia Łuszczycy) i DLQI (wskaźnik jakości życia dermatologicznego). Do programu kwalifikują się osoby, u których PASI wynosi 10 lub więcej oraz jednocześnie DLQI 10 lub więcej (czyli choroba wywiera istotny wpływ na życie codzienne). Mówiąc prościej – zmiany łuszczycowe powinny zajmować przynajmniej około 10% powierzchni ciała lub być bardzo dokuczliwe.

• Nieskuteczność standardowego leczenia – NFZ wymaga, by przed skierowaniem do leczenia biologicznego pacjent wyczerpał możliwości innych terapii. To znaczy, że powinien wcześniej być leczony przynajmniej dwoma z następujących: metotreksatem, cyklosporyną, retinoidami lub fototerapią i nie uzyskać poprawy albo mieć przeciwwskazania do tych metod. Dzięki temu wiadomo, że biologiczne leczenie jest rzeczywiście potrzebne.

• Szczególne lokalizacje zmian – w kwalifikacji bierze się pod uwagę też sytuacje, gdy choroba dotyczy miejsc sprawiających wyjątkowy dyskomfort (np. łuszczyca skóry głowy, twarzy, dłoni, stóp, narządów płciowych czy ciężkie zmiany na paznokciach) – nawet jeśli procent zajętej skóry nie jest wielki, to takie lokalizacje bardzo utrudniają życie i mogą stanowić wskazanie do intensywnego leczenia.

Jeśli spełnione są kryteria, dermatolog przygotowuje dokumentację i wysyła wniosek do Komisji. Po akceptacji pacjent zostaje włączony do programu i rozpoczyna terapię biologiczną w wyznaczonym ośrodku (zazwyczaj w szpitalu lub poradni specjalistycznej, która realizuje ten program). Leczenie jest monitorowane – pacjent musi regularnie zgłaszać się na wizyty kontrolne, badania, a co określony czas oceniana jest skuteczność (czyli czy np. PASI spadło o wymagany procent). Programy mają też swoje limity czasowe – np. terapia jest refundowana przez określony okres (kilka lat), po którym ocenia się, czy potrzebna jest kontynuacja.

Warto podkreślić, że dzięki wysiłkom organizacji pacjentów i środowiska lekarskiego dostęp do leczenia biologicznego w Polsce systematycznie się poprawia. Jeszcze dekadę temu niewielu pacjentów miało szansę na taką terapię – obecnie kryteria są bardziej liberalne, a lista dostępnych leków dłuższa. Pojawiają się też inicjatywy, by ułatwić procedury (np. część ekspertów postulowała, aby pewne leki biologiczne wydawać chorym w aptece na receptę, co uprościłoby cały proces – dotąd jednak nadal obowiązuje model kwalifikacji przez komisję). Niemniej, już dziś wielu polskich pacjentów z łuszczycą korzysta z leczenia biologicznego i cieszy się znaczącą poprawą komfortu życia. Jeśli chorujesz na łuszczycę i masz wrażenie, że tradycyjne metody nie działają, warto porozmawiać ze swoim dermatologiem o możliwości kwalifikacji do takiego programu. W razie potrzeby lekarz skieruje Cię do odpowiedniego ośrodka lub podpowie, jakie kroki podjąć.

Łuszczyca i stygmatyzacja – jak choroba wpływa na życie?

Łuszczyca to choroba, która dotyka nie tylko ciała, ale i duszy. Stąd nierzadko zdarza się, że leczenie łuszczycy powiązane jest ze spotkaniami z psychologiem. Widoczne zmiany skórne, łuska sypiąca się z ubrania, zaczerwienione plamy – to wszystko sprawia, że chorzy nierzadko spotykają się z niezrozumieniem otoczenia. W społeczeństwie pokutuje wiele mitów na temat łuszczycy. Niektóre osoby błędnie uważają, że jest to choroba zakaźna lub wynik zaniedbań higienicznych. Bywa, że pacjent z łuszczycą zostanie wyproszony z basenu czy salonu fryzjerskiego przez niedoinformowany personel, obawiający się „infekcji”. Takie sytuacje są niezwykle przykre i powodują, że chorzy czują się napiętnowani.

Stygmatyzacja to ogromny problem w łuszczycy. Badania pokazują, że znaczna część pacjentów doświadcza dyskryminacji lub krępującej uwagi ze strony innych ludzi. Mogą to być ciekawskie spojrzenia, unikanie kontaktu fizycznego (np. uścisku dłoni), a nawet jawne komentarze w stylu „czy to coś zakaźnego, odsuń się”. Nic dziwnego, że wielu chorych zaczyna odczuwać wstyd związany z własnym wyglądem. W upalne lato noszą długie rękawy i długie spodnie, byle tylko ukryć zmiany. Ograniczają kontakty towarzyskie, unikają sytuacji, gdzie trzeba pokazać ciało (np. plaża, basen, siłownia). Taka samoizolacja prowadzi do obniżenia nastroju i poczucia osamotnienia.

Nie można też zapomnieć o fizycznych dolegliwościach, które męczą pacjentów na co dzień. Ciągły świąd skóry może utrudniać koncentrację i zasypianie – przewlekłe niewyspanie i rozdrażnienie pogarszają samopoczucie. Jeśli do tego dochodzi ból pękających zmian na dłoniach czy stawów przy łuszczycowym zapaleniu stawów, zwykłe czynności dnia codziennego stają się wyzwaniem. To wszystko sprawia, że łuszczyca znacząco obniża jakość życia – nie tylko przez objawy skórne, ale przez cały bagaż konsekwencji psychicznych i społecznych.

Depresja i zaburzenia lękowe są niestety częstym towarzyszem łuszczycy. Szacuje się, że ponad połowa chorych doświadcza objawów depresyjnych w trakcie trwania choroby. Trudno się dziwić – chroniczny stres związany z chorobą, wstyd, poczucie nieatrakcyjności, a czasem i problemy w relacjach intymnych (łuszczyca w miejscach intymnych potrafi obniżyć pewność siebie w sferze seksualnej) – to wszystko może prowadzić do załamania nastroju. Co więcej, wiadomo, że stan zapalny w organizmie (obecny w łuszczycy) sam w sobie może sprzyjać rozwojowi depresji na poziomie biologicznym. Chory często znajduje się w błędnym kole: stres i smutek nasilają objawy skórne, a pogorszenie zmian z kolei zwiększa stres i pogłębia przygnębienie. Zdarza się, że pacjenci z ciężką łuszczycą mówią wręcz o utracie sensu życia – dlatego wsparcie psychologiczne jest tak ważne.

Jak radzić sobie z tym piętnem? Przede wszystkim konieczna jest edukacja społeczeństwa – im więcej ludzi zrozumie, czym jest łuszczyca, tym mniej krzywdzących reakcji spotka chorych. Akcje takie jak Światowy Dzień Łuszczycy (obchodzony co roku 29 października) zwracają uwagę na problemy pacjentów i przełamują tabu wokół chorób skóry. Również sami pacjenci, jeśli tylko czują się na siłach, mogą informować swoje otoczenie: powiedzieć w pracy czy w szkole, że „to nie zaraża, mam tylko chorobę autoimmunologiczną skóry”. Często proste rozmowy potrafią rozwiać czyjeś obawy.

W indywidualnym radzeniu sobie z emocjonalnym obciążeniem chorobą pomaga profesjonalna pomoc. Nie ma nic wstydliwego w skorzystaniu z porady psychologa lub psychiatry – terapia czy nawet wsparcie farmakologiczne (np. leki przeciwdepresyjne) mogą znacząco poprawić komfort życia chorego na łuszczycę. Ważne jest także wsparcie bliskich: zrozumienie ze strony rodziny i przyjaciół dodaje siły. Dobrze, gdy otoczenie uświadomi sobie, że łuszczyca to choroba przewlekła, z którą pacjent zmaga się każdego dnia – wtedy łatwiej o empatię.

W Polsce działają również stowarzyszenia pacjentów chorujących na łuszczycę (np. Ogólnopolskie Stowarzyszenie Chorych na Łuszczycę “Psoriasis”, regionalne grupy wsparcia). Takie organizacje oferują możliwość kontaktu z innymi chorymi, wymiany doświadczeń, wspólnego lobbowania na rzecz lepszego dostępu do leczenia. Hasła typu “Wyjdź z cienia” czy “Łuszczyca – nie skreślaj mnie” przewijające się w kampaniach społecznych zachęcają pacjentów, by nie dali się zamknąć w domu z powodu choroby. Bo choć łuszczyca bywa wyniszczająca psychicznie, to nie musi odebrać radości życia.

Na koniec warto podkreślić raz jeszcze: łuszczyca NIE jest zaraźliwa. Przytulanie, podanie ręki, wspólne korzystanie z przedmiotów – to wszystko jest absolutnie bezpieczne. Im więcej osób będzie o tym wiedzieć, tym łatwiej chorym będzie funkcjonować w społeczeństwie bez stygmatu. Łuszczyca jest chorobą jak każda inna przewlekła dolegliwość – jak astma czy cukrzyca – tyle że jej objawy widać na zewnątrz. Dlatego tak ważne jest zrozumienie i akceptacja.

Łuszczyca bywa tabu, ale nie pozwólmy, by tak pozostało. Dla pacjentów z tą chorobą kluczowe jest wsparcie – medyczne i psychologiczne – oraz życzliwość otoczenia. Dzięki postępowi medycyny wielu chorych może dziś praktycznie zapomnieć o objawach na długi czas. Jednak nawet najlepszy lek nie wyleczy poczucia osamotnienia czy wstydu – tu potrzebne jest otwarte podejście społeczeństwa. Edukujmy się nawzajem: łuszczyca to choroba immunologiczna, a nie “brudna skóra”. Może dotknąć każdego – dziecko, młodą kobietę, dojrzałego mężczyznę – i już sama w sobie jest wystarczająco trudna. Nie dokładajmy chorym cierpień poprzez odrzucenie. Zamiast tabu i strachu potrzebne są rozmowa, zrozumienie i empatia. Dzięki nim życie z łuszczycą wcale nie musi odbierać szczęścia – chorzy mogą spełniać się rodzinnie, zawodowo, realizować pasje, a ich skóra nie powinna definiować tego, kim są. Łuszczyca to po prostu jedna z chorób przewlekłych – wymagająca leczenia i wyrozumiałości, ale absolutnie nie powód do społecznego wykluczenia. Przełamując tabu, dajemy chorym szansę na normalne życie z godnością. Wszystko w naszych rękach.